Tổng cục Hải quan

Cục Hải quan:......................................

Chi cục Hải quan:................................

Tờ khai số:.........../XK/............./...........

Ngày đăng ký:

Số lượng phụ lục tờ khai

Cán bộ đăng ký (Ký, ghi rõ họ tên).

a- phần dành cho người khai Hải quan kê khai

1. Người xuất khẩu:

5. Loại hình

    Có thuế          Không thuế

     KD         ĐT              XTN

     GC          SXXK         TX

6. Giấy phép (nếu có)

Số:

Ngày:

Ngày hết hạn

2. Người nhập khẩu

7. Hợp đồng

Số:

Ngày:

Ngày hết hạn:

8. Nước nhập khẩu

3. Người uỷ thác

9. Cửa  khẩu xuất hàng:

10. Điều kiện giao hàng:

4. Đại lý làm thủ tục

hải quan

11. Đồng tiền

thanh toán:

Tỷ giá

tính thuế:

12. Phương thức thanh toán:

Số TT

13. Tên hàng
quy cách phẩm chất

14. Mã số hàng hóa

15. lượng

16. đơn vị tính

17. Đơn giá nguyên tệ

18. trị giá nguyên tệ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Cộng:

19. Chứng từ đi kèm:                      Bản chính                  Bản sao

- Hợp đồng thương mại :           ........................... 

- Bản kê chi tiết             :           ...........................        

-                                     :           ...........................        

-                                     :           ...........................        

-                                     :           ...........................        

-                                     :           ...........................        

                                                   ...........................        

20. Tôi xin cam đoan, chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung khai báo trên tờ khai này.

Ngày............tháng..........năm...........

(Người khai báo ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên và chức danh

b- phần dành cho kiểm tra của Hải quan

21. Phần ghi kết quả kiểm tra của Hải quan:

Người quyết định hình thức kiểm tra (ghi rõ họ tên):

Hình thức kiểm tra:        Miễn kiểm tra               Kiểm tra xác suất. Tỷ lệ:...................%               Kiểm tra toàn bộ

Địa điểm kiểm tra:                                            Thời gian kiểm tra: Từ:                 giờ, ngày                  Đến:               giờ, ngày

Kết quả kiểm tra:

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

22. Đại diện doanh nghiệp (Ký, ghi rõ họ tên).

23. Cán bộ kiểm hóa (Ký, ghi rõ họ tên).

24. Lệ phí hải quan:................................................... Bằng chữ:....................................................................................................

Biên lai thu lệ phí số:................................................ Ngày:...........................................

25. Ghi chép khác của hải quan

26. Xác nhận đã làm thủ tục hải quan (Ký đóng dấu, ghi rõ họ tên)

27. Xác nhận thực xuất (Ký đóng dấu, ghi rõ họ tên)