Mẫu: 02- PLM/2009

I. PHIẾU LẤY MẪU HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU

1.        Tờ khai số: .......................ngày ....... tháng........năm..............................

2.        Chi cục Hải quan đăng ký  tờ khai: ........................................................

3.        Hình thức kiểm tra thực tế hàng hóa (miễn kiểm tra hoặc kiểm tra tỷ lệ hoặc kiểm tra toàn bộ) ………………………………………………………

4.        Chi cục Hải quan lấy mẫu: .....................................................................

5.        Người lấy mẫu:

                        + Công chức Hải quan:………………………………..

                        + Đại diện chủ hàng: ………………………………..

6.        Địa điểm lấy mẫu: ……………………………………..…

       Thời gian lấy mẫu: ………. giờ… ngày …  tháng …   năm…..…

7.        Tên nguyên liệu lấy mẫu:......................................................................

8.        Số lượng mẫu: …………………………

9.        Chi tiết mẫu (kích thước, đặc điểm): ........................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

10.    Niêm phong mẫu (số niêm phong hải quan):................................................      

Ghi chú:

-   Phiếu lấy mẫu lập thành hai bản (1 bản lưu cùng hồ sơ lưu của Hải quan; 1 bản niêm phong cùng với mẫu hàng).

-   Mục 11: Nguời lập phiếu lấy mẫu là người yêu cầu lấy mẫu (Hải quan hoặc doanh nghiệp);

-   Mục 12: Nguời lấy mẫu là Hải quan cửa khẩu hoặc Hải quan ngoài cửa khẩu hoặc doanh nghiệp;

-   Mục 13: Người chứng kiến là: Hải quan nếu doanh nghiệp yêu cầu lấy mẫu hoặc là doanh nghiệp nếu Hải quan yêu cầu lấy mẫu;

-   Mục 11, 12, 13 nếu là công chức hải quan thì ký, đóng dấu công chức.

II. BÀN GIAO MẪU

Nội dung bàn giao (1):.....................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

- Địa điểm bàn giao: ………………………………………………………

.........................................................................................................................

- Thời gian bàn giao:  …….. giờ…... ngày … tháng  … năm ….

Ghi chú:

-  Bàn giao mẫu giữa người lấy mẫu với người lưu mẫu hoặc người phân tích, giám định.

-  Nội dung bàn giao(1):

+  Giao mẫu để doanh nghiệp nhận tự bảo quản thì bàn giao nguyên trạng mẫu đã được niêm phong.

+  Giao mẫu cho cơ quan phân tích, phân loại, giám định thì mở niêm phong, bàn giao chi tiết mẫu.